La sédation en phase terminale a été définie par la SFAP comme « la recherche par des moyens médicamenteux d’une diminution de la vigilance pouvant aller jusqu’à la perte de la conscience, dans le but de diminuer ou de faire disparaître la perception d’une situation vécue comme insupportable par le patient, alors que tous les moyens disponibles et adaptés à cette situation ont pu lui être proposés et/ou mis en oeuvre sans permettre d’obtenir le soulagement escompté par le patient ».
Différents types de sédation :
Sédation d’urgence : protocole face à des symptômes aigus (Crise asphyxique ◦ Hémorragie), généralement de courte durée, discussion anticipée + anticipation prescription si possible
Sédation intermittente : D’une durée limitée mais variable, en fonction de la demande du patient, en fonction de l’évolution des symptômes
Sédation profonde et continue jusqu’au décès : Sans réveil du patient, jusqu’à son décès, Encadrée par la loi Léonetti-Clayes du 2 février 2016, protocolisée par le décret d’application du 3 aout 2016
Ce que dit la loi du 2 février 2016 Loi Léonetti-Clayes:
« A la demande du patient d’éviter toute souffrance et de ne pas subir d’obstination déraisonnable, une sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu’au décès, associée à une analgésie et à l’arrêt de l’ensemble des traitements de maintien en vie, est mise en oeuvre :
◦ 1° Lorsque le patient atteint d’une affection grave et incurable et dont le pronostic vital est engagé à court terme présente une souffrance réfractaire aux traitements
◦ 2° Lorsque la décision du patient atteint d’une affection grave et incurable d’arrêter un traitement engage son pronostic vital à court terme et est susceptible d’entraîner une souffrance insupportable. »
1- Si le patient peut exprimer sa volonté (2 cas)
- La loi permet au patient de demander une sédation profonde et continue, maintenue jusqu’au décès : (3 conditions)
- s’il est atteint d’une affection grave et incurable
- et lorsque son pronostic vital est engagé à court terme
- et qu’il présente une souffrance
Est défini réfractaire tout symptôme dont la perception est insupportable et qui ne peut être soulagé en dépit des efforts obstinés pour trouver un protocole thérapeutique adapté sans compromettre la conscience du patient
- Lorsque le patient décide d’arrêter un traitement qui engage son pronostic vital à court terme susceptible d’entraîner une souffrance insupportable. (ex : arrêt respirateur…)
« Lorsque le patient ne peut pas exprimer sa volonté et, au titre du refus de l’obstination déraisonnable mentionnée à l’article L. 1110-5-1, dans le cas où le médecin arrête un traitement de maintien en vie, celui-ci applique une sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu’au décès, associée à une analgésie. »
2- Si le patient ne peut pas exprimer sa volonté
- Si un arrêt de traitement de maintien en vie a été décidé au titre du refus de l'obstina-tion déraisonnable ou qu’il existe des symptômes réfractaires, le médecin en charge du patient, même si la souffrance de celui-ci ne peut pas être évaluée du fait de son état cérébral, met en oeuvre une sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu'au décès, associée à une analgésie (sauf si le pa-tient s'y était opposé dans ses directives anticipées).
- En l'absence de directives anticipées, le médecin en charge du patient recueille auprès de la personne de confiance ou, à défaut, auprès de la famille ou de l'un des proches, le témoignage de la volonté exprimée par le patient.
La mise en place d’une sédation profonde s’accompagne d’un arrêt des traitements maintenant la vie et notamment, arrêt de la nutrition et de l’alimentation artificielle
3 - Dans les deux hypothèses, une procédure collégiale, destinée à vérifier que les conditions légales sont remplies, est mise en oeuvre pour tout recours à la sédation profonde et continue.
| La procédure collégiale C’est une concertation entre
Le médecin doit obligatoirement motiver sa décision et inscrire au dossier médicale les avis recueillis et les motifs 3 cas de recours obligatoire à la procédure collégiale:
|
Cette sédation doit pouvoir être mise en oeuvre à son domicile, dans un établissement de santé ou un établissement médico-social.
La Mise en oeuvre
- Assurer la traçabilité du processus décisionnel
- Informer le patient, la personne de confiance, les proches
- Rechercher les directives anticipées si le patient ne peut pas s’exprimer
- Choisir la thérapeutique : En première intention selon le protocole de la SFAP avec le midazolam ; en seconde intention, l’association d’un second produit ou sa substitution (protocole en cours de révision par SFAP)
- Indiquer les éléments de surveillance du niveau de sédation, du confort
Renforcement de l’Accompagnement
- La sédation comporte beaucoup d’incertitudes : avance-t-on ou non le décès : a priori non ; quel est le vécu du patient sédaté ?
- La relation avec le patient : Qui dit « altération de la vigilance », dit-il « altération de la conscience »? Le patient sédaté est vivant, importance d’en prendre soin jusqu’à son décès par les soins de confort (nursing, la surveillance de l’état cutané, soins de bouche, soins oculaires, encombrement)
- L’accompagnement des proches : Une sédation a toujours un impact majeur sur la famille puisqu’elle fait perdre les capacités de relation entre le malade et ses proches. Les aider à trouver leur place auprès du patient qui ne peut leur répondre.
Quelles modalités pratiques ?
Les modalités d’utilisation pratique du midazolam (annexe n°1) sont présentées en annexe à la fin du chapitre.
- Le midazolam (hypnovel®) est le médicament de choix en raison de sa demi-vie courte (2 à 3 heures), son action anxiolytique à faible dose, narcotique et anxiolytique à dose plus élevée. Cf encadrés pages suivantes
- Les autres benzodiazépines (diazepam, clonazepam, chlorazepate…) ne sont pas re-commandées en raison de leur demie vie trop longue.
- La morphine et ses dérivés ne sont pas des médicaments de sédation. Par contre, ils doivent être poursuivis en raison de leur action antalgique. Il en va de même pour les autres traitements à visée symptomatique.
- Le propofol (diprivan®) peut parfois être utilisé en cas d’échec de l’hypnovel (IV uni-quement 0,5 à 0,2 mg/kg/h) par des équipes expérimentées
- Les neuroleptiques peuvent avoir une indication en association notamment dans les « agitations anxieuses »
- Le patient doit être réévalué toutes les 15 min les premières heures puis au minimum deux fois/jour.
Utilisation du midazolam
| MIDAZOLAM | ||
| Mode d’administration | Biodisponibilité | Délai d’action |
| IV | 100 % | 1 à 2 min |
| SC | 90 % | 15 à 20 min |
| Voie rectale | 35-65 % | 10 à 15 min |
| Midazolam
|
| Etat du patient | Score |
| Eveillé et orienté | 1 |
| Somnolent | 2 |
| Yeux fermés, répondant à l’appel | 3 |
| Yeux fermés, ne répondant pas à une stimulation tactile légère | 4 |
| Yeux fermés, ne répondant pas à une stimulation tactile légère | 5 |
Références bibliographiques :
Blanchet V. and coll., Sédation pour détresse en phase terminale : guide d’aide à la décision.
Médecine Palliative, (2014) 13, 278-80
Keesmann K. and coll., Confusion entre anxiolyse et sédation dans certaines situations
en phase terminale. Médecine Palliative, (2012) 11, 173-80
Charpentier M. and coll., Sédation en phase terminale, sédation terminale, euthanasie : peut-on éviter la confusion ? Ethique & Santé (2014) 11, 152-60
Gamblin V. and coll., La sédation en médecine palliative : l’inévitable focalisation sur euthanasie ? Ethique & Santé (2014) 11, 168-75
Fondras J.C, Questions éthiques associées à la pratique de la sédation en phase terminale.
Médecine palliative (2010) 9, 120-25
Recommandations SFAP 2009; www.sfap.org
Barathi B and coll., Palliative sedation in advanced cancer patients : does it shorten survival time ? A sys-tematic review. Indian Palliative Journal of Palliative Care 2013; 19(1):40-7
Maeda I. and coll. Effect of continuous deep sedation on survival in patients with advanced cancer :a pro-pensity score-weighted of a prospective cohort study. Lancet Oncol. 2016;
LOI no 2016-87 du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie