La dénutrition est fréquente en milieu hospitalier. Déjà présente dès l’admission chez de nombreux patients, elle tend en l’absence de mesures de prévention à s’aggraver durant l’hospitalisation. Il a été démontré que la dénutrition augmentait de manière significative la morbidité et la mortalité des patients hospitalisés.
Aujourd’hui, la nutrition clinique doit faire partie intégrante de la prise en charge thérapeutique de nos patients.
Comment évaluer l’état nutritionnel des patients?
- Critères cliniques
Calcul de l’Indice de Masse Corporel (IMC) = Poids (kg)/ Taille (m)² (source Réseau NACRe)
| NORME 21-25 | Dénutrition |
| Adulte | <18,5 |
| Sujet âgé (>70 ans) | <21 |
Calcul de la perte de poids (%) = ((poids habituel - poids actuel) / poids habituel ) x 100
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| Dénutrition Modérée | Dénutrition sévère | ||
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| % en 1 mois | % en 6 mois | % en 1 mois | % en 6 mois |
| Adulte et sujet âgé (70 ans) | 5-10% | 10-15% | > 10% | > 15% |
- Critères biologiques
Albuminémie (g/l) (source Réseau NACRe)
| NORME 35-40 | Dénutrition Modérée | Dénutrition sévère |
| Adulte | <30 | <20 |
| Sujet âgé (>70 ans) | <35 | <30 |
L’albuminémie est un marqueur de dénutrition après élimination de la présence d’un syndrome inflammatoire (CRP>50).Référence pour suivre une évolution à long terme.
Préalbumine (=transthyrétine) (mg/l) (source : HAS)
| Norme 0,2-0,35 | Dénutrition Modérée | Dénutrition Sévère |
| Adulte et sujet âgé (>70ans) | <110mg/l | <50mg/l |
Il s’agit d’un marqueur d’efficacité du support nutritionnel mis en place ou de qualité des apports nutritionnels du patient car valeur plus réactive.
L’évaluation de l’état nutritionnel doit s’effectuer à chaque début de séjour puis un suivi doit être réalisé au moins une fois par semaine pour des hospitalisations longues.
Choix du support nutritionnel ?
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| Prise alimentaire | ||
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| Normal | Diminuée (couvrant au -70% BE) | Très diminuée (couvrant - 70% BE) |
| Etat nutritionnel normal
| Surveillance habituelle ++ si hospitalisation prolongée
| Conseils diététiques Surveillance régulière des prises alimentaires Réévaluation de l’état nutritionnel
| Supplémentation nutritionnelle orale d’emblée |
| Dénutrition modérée
| Conseils diététiques Surveillance régulière des prises alimentaires Réévaluation de l’état nutritionnel
| Supplémentation nutri-tionnelle orale d’emblée
| Supplémentation nutri-tionnelle orale ou nutrition entérale et/ou localisation sur tractus digestif |
| Dénutrition sévère
| Supplémentation nutri-tionnelle orale d’emblée
| Supplémentation nutri-tionnelle orale ou nutrition entérale ou localisation sur tractus digestif
| Nutrition entérale ou parentérale d’emblée
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La supplémentation orale :
- Indications
Les suppléments nutritionnels permettent d’augmenter significativement les apports énergétiques et protéiques du patient. Ces compléments sont des aliments complets apportant protides, lipides et glucides répartis selon apports recommandés ainsi que des vitamines, électrolytes et oligoélé-ments.
Ils sont donnés au patient sur prescription médicale ou attribués au patient par les diététiciennes suite à l’évaluation de l’état nutritionnel.
Produits disponibles au CGFL
| Nom | Présentation | Kcal/mL | Protéines (g) | Lactose | Fibres | Particularités |
| Fortimel Protein | Liquide lacté | 480Kcal/200ml | 29g | Sans | Sans |
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| Effimax fibre | Liquide lacté | 400Kcal/200ml | 20g | Sans | 3g/200ml | Présence de fibres |
| Floridine | Crème des-sert | 188Kcal/125g | 11g | Sans | Sans |
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| Fortimel Jucy | Boisson frui-tée | 300Kcal/200ml | 8g | Sans | Sans |
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| Delical HP/HC sans sucre | Liquide lacté | 300kcal/200ml | 18g | Sans | Sans | Pour diabé-tiques |
| Oral Im-pact | Liquide lacté | 334Kcal/237ml | 18g | Avec | 1.4g/237ml | Immunonutrition périopératoire. |
Les diététiciennes peuvent toutefois faire goûter au patient d’autres produits afin d’obtenir l’adhésion du patient à cette supplémentation.
La prescription de sortie est en générale rédigée par les diététiciennes qui connaissent les sup-pléments pris par le patient dans Clinicom.
- Quelques conseils à donner au patient sur la supplémentation orale
- Expliquer au malade l’objectif thérapeutique, le rassurer sur sa tolérance digestive, l’encourager en cas d’anorexie
- Consommer le supplément frais et à distance des repas (ex : 10h, 16h et 21h)
- Adapter les arômes et les goûts au désir des malades
- Contrôler la consommation du supplément. Si non-consommation ou partielle, en dis-cuter avec le patient.
La nutrition entérale
- Indications
La nutrition entérale est à envisager après échec d’une alimentation orale +/- suppléments nutri-tionnels ou si les apports par voie orale sont impossibles et le tractus gastro-intestinal fonctionnel ou partiellement fonctionnel.
Il est essentiel que le patient comprenne l’intérêt de la nutrition entérale et participe au traitement.
Il faut lui expliquer clairement les contraintes et les bénéfices attendus du traitement.
- Possibilités d’administration
Par sonde nasogastrique → posée sur prescription médicale par les infirmières ou un médecin préférer la Charrière 8
Par sonde de gastrostomie → posée par voie endoscopique, chirurgicale ou radiologique, cette dernière étant la plus fréquente au CGFL.
- Les poches disponibles au centre
| Nom |
| Kcal/mL | Protéines (g) | Particularités |
| Realdiet Standard | Isocalorique normoproti-dique | 500/500 ml | 19g |
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| Realdiet Standard fibres | Isocalorique normoproti-dique | 500/500 ml | 19g | Contient des fibres 7.5g |
| Nutrison Protein Plus Energy | Hypercalorique Hyperprotidique | 750/500ml | 37.5g |
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| Nutrison Protein Plus Energy Fibre | Hypercalorique Hyperprotidique | 750/500 ml | 37.5g | Contient des fibres 7.5g |
| Enteral Impact | Isocalorique | 500/500ml | 28g | Immunonutrition pé-riopératoire réservée en cas de chirurgie diges-tive carcinologique |
| Sondalis T Ener-gy | Hypercalorique Hyperprotidique | 730/500ml | 30g | Spécifique pour les troubles du transit |
| Nutrison Diason | Isocalorique normoproti-dique | 515/500ml | 21,5g | Spécifique pour diabé-tique |
| Peptamen HN | Hypercalorique Hyperprotidique | 665/500ml | 33g | Spécifique intolérance digestive |
Quelques conseils pour bien débuter une nutrition entérale
Par sonde nasogastrique : la nutrition n’est débutée qu’après un contrôle radiologique pour véri-fier son bon positionnement de la sonde.
Par sonde de gastrostomie : la nutrition est débutée qu’après accord médical
Patient sévèrement dénutri ou ayant des problèmes digestifs ou ayant un EVA des Ingesta < 7 depuis plus de 7 jours, il convient de débuter la nutrition pru-demment.
| J0 | 500ml de G5% dans la sonde sur minimum 4 heures avec une pompe |
| J1 | 500ml de Réaldiet Standard sur 4 heures avec pompe |
| J2-J3 | 2X500ml de Réaldiet Standard sur 3 heures avec pompe |
| J4-J65 | 3X500ml de Réaldiet Standard sur 3 heures avec pompe |
Ensuite substituer les poches une à une quotidiennement pour atteindre l’objectif calorique fixé.
Si la tolérance du patient est mauvaise ne pas progresser la réalimentation.
Patient sans risque particulier
| J0 | 500ml de G5% dans la sonde sur minimum 4 heures ou une poche de 500mL de Réaldiet Standard sur 4 heures |
| J1 | 2X500ml de Réaldiet Standard sur 4 heures avec pompe |
| J2 | 3X500ml de Réaldiet Standard sur 3 heures avec pompe |
Ensuite substituer les poches une à une quotidiennement pour atteindre l’objectif calo-rique fixé.
L’utilisation de la pompe est indispensable en cas de nutrition entérale nocturne, de risque d’inhalation, de trachéotomie, de mauvaise tolérance digestive.
Exemples de protocoles
| Objectifs caloriques | Produits à utiliser |
| 1500 Kcal | 2X 500mL de Réaldiet Standard + 1X 500mL de Réaldiet Stan-dard fibre |
| 2000 Kcal | 1X 500mL de Réaldiet Standard Fibre + 2X 500ml de Nutrison Protein Plus Energy |
| 2250 Kcal | 1X 500mL de Nutrison Protein Plus Energy fibre + 2X 500ml de de Nutrison Protein Plus Energy |
Les apports par voie entérale sont à moduler selon les apports oraux du patient.
- Surveillance de la nutrition entérale
- QUOTIDIENNE : Tolérance digestive et positionnement sonde (si SNG)
- REGULIERE : Evaluation prise alimentaire spontanée
- 2 fois/ SEMAINE : Pesée
- 1 fois/ SEMAINE : Ionogramme sanguin avec albuminémie et préalbumine.
- Contrôle mensuel du remplissage du ballonnet en cas de gastrostomie
Chez le patient dénutri, surveillance +++ du ionogramme sanguin dans les 72 premières heures de nutrition puis 2 fois par semaine
→ RISQUE DE SYNDROME DE RENUTRITION
- Complications digestives de la nutrition entérale
| Diarrhées | • Utilisation d’un débit faible et continu • Utilisation d’un régulateur de débit • Utilisation de mélanges non hyperosmolaires • Mise en place de Sondalis T |
| Constipation | • Ajout de poche avec fibres • Bonne hydratation |
| Rétention gas-trique et vomisse-ments | • Utilisation d’un débit faible et continu • Utilisation d’un régulateur de débit • Utiliser les prokinétiques • Utiliser le Peptamen |
| Ulcération de l’aile de nez (SNG) | • Soins d’hygiène quotidiens • Refixation régulière de la sonde |
La nutrition parentérale :
- Les grands principes
Limiter au maximum l’utilisation de la nutrition parentérale au bénéfice notamment de la nutrition entérale.
--> La nutrition parentérale sera TOTALE en cas d’ALIMENTATION ORALE OU ENTE-RALE IMPOSSIBLE.
Obstacles sur le tractus digestif, iléus (occlusion, période post opératoire)
Résection intestinale étendue, pancréatites aiguës, fistules digestives chroniques
Discutable en cas de vomissements incoercibles.
--> L’ASSISTANCE NUTRITIONNELLE (<1200Kcal) est mis en place en cas d’ALIMENTATION ORALE OU ENTERALE INSUFFISANTE OU MAL TOLEREE.
- Les poches disponibles au centre
L’ASSISTANCE NUTRITIONNELLE (<1200kcal/jr)
Par voie périphérique :
PERIKABIVEN 1200® :
poche tri compartimentée avec électrolytes
| 1200 kcal (G+L) 1400Kcal (G+L+P) | Na 43mmol |
| 7.2g d’azote | K 32mmol |
| 1920ml | Mg 5.3mmol |
| 750mosm/l | Ca 2.7 mmol |
Posologie maximum journalière : 40ml/kg/j
Vitesse maximum de perfusion : 3.7 ml/kg/h
Par voie centrale :
KABIVEN 900 ®:
poche tri compartimentée avec électrolytes
| 800 kcal (G+L) 900Kcal (G+L+P) | Na 32mmol |
| 5.4g d’azote | K 24mmol |
| 1026ml | Mg 4mmol |
| 1060mosm/l | Ca 2mmol |
Posologie maximum journalière : 40ml/kg/j
Vitesse maximum de perfusion : 2.6 ml/kg/h
NUTRITION PARENTERALE TOTALE
Par voie centrale :
KABIVEN 1900 ®: poche tri compartimentée avec électrolytes
| 1600 kcal (G+L) 1900Kcal (G+L+P) | Na 64mmol |
| 10.8g d’azote | K 48mmol |
| 2053ml | Mg 8mmol |
| 1060mosm/l | Ca 4mmol |
Posologie maximum journalière : 40ml/kg/j
Vitesse maximum de perfusion : 2.6 ml/kg/h
Vitamines et Oligo-éléments
Les apports en vitamines et oligo-éléments sont à ajouter dès le premier jour de toute nutri-tion parentérale totale :
NUTRYELT® : association complète d’oligo-éléments. Pour 10ml :
| Chrome : 10 μg | Zinc : 10 mg | Cuivre: 300 μg | Fer : 1 mg | Fluor: 950 μg |
| Iode: 130 μg | Manganèse : 55 μg | Molybdène : 20 μg | Sélénium : 70 μg |
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CERNEVIT® : solution de vitamines, formule complète sauf vitamine K. Pour 5 ml :
| Vit A : 3500 UI | Vit D : 220 UI | Vit E : 11.20 UI | Vit B1: 3.51 mg | Vit B2 : 4.14 mg |
| Vit B6 : 4.53 mg | Vit B12 : 6 μg | Vit PP : 46mg | Biotine : 69 μg | Folates : 414 μg |
Le plus souvent il est nécessaire de compléter les apports vitaminiques en vitamines B1, B6, B12, K, C, folates.
- Surveillance de la nutrition parentérale
- QUOTIDIENNE : surveillance clinique (fièvre, oedème)
- REGULIERE : Evaluation prise alimentaire spontanée si assistance nutritionnelle
- 2 fois/ SEMAINE : Pesée
- 1 fois/ SEMAINE : bilan biologique (bilan hépatique, glycémie, triglycérides, cholesté-rol, ionogramme, NFS).
Chez le patient dénutri, surveillance +++ du ionogramme sanguin dans les 72 premières heures de nutrition parentérale.
→ RISQUE DE SYNDROME DE RENUTRITION
Syndrome de renutrition inappropriée:
- Définition:
Ensemble des symptômes cliniques et des perturbations métaboliques qui surviennent au début ou en cours de renutrition chez des patients préalablement dénutris chroniques ou ayant subi un jeûne prolongé.
- Manifestations biochimiques:
- Hyperglycémie
- Hypophosphorémie
- Hypokaliémie
- Hypomagnésémie
- Rétention hydrosodée
- Déficit en thiamine ou vitamine B1 (en particulier chez les patients dépendants à l’alcool)
- Critères d’identification des sujets à risques:
Recommendations du National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, BMJ 2008) Critères pour identifier les sujets à risque (patient avec 2 critères ou plus
- IMC<18.5
- Perte de poids involontaire >10% dans les 3 à 6 derniers mois
- Peu ou pas d’alimentation pendant plus de 5 jours
- Abus d’alcool ou usage de médicaments (insuline, chimiothérapie, antiacide, diuré-tiques)
• Traitement:
Le traitement de choix est la PREVENTION
- Reconnaître les sujets à risque
- Apports caloriques faibles les 3 premiers jours
- Glucose : max 1.5-2 g/kg/j les 3 premiers jours puis max 4g/kg/j
- Apports hydrique et en sodium limités
- Apports en vitamines et surtout thiamine
- B1 500mg à 1 mg par jour
- Folates 25 à 50 mg par jour
| Messages clés
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Conseils diététiques
CONSTIPATION
- Boire 1,5 L d’eau minimum / jour (de préférence eau d’Hépar®)
- Augmenter la consommation de fibres en privilégiant les crudités, les légumes verts (au moins 1 fois par jour chacun), les légumes secs (haricots secs, fèves sèches, pois secs, pois chiches, len-tilles...), 2 fruits par jour de préférence crus et les pruneaux
- Prendre un verre de jus de pruneaux, de pomme ou de raisin le matin à jeun.
- Consommer des produits à bases de céréales complètes (selon la tolérance digestive)
- Pratiquer chaque jour un minimum d'exercice tel que la marche.
- Se masser le ventre au moins 1 fois par jour dans le sens des aiguilles d’une montre.
- Si cela ne suffit pas, il y a des compléments alimentaires riches en fibres.
DIARRHEE
- Boire suffisamment d'eau en petites quantités répétées à température ambiante (bouillon, tisane, thé, eau minérale, jus de fruits, sodas sans bulles...).
- Manger en fractionner : faire des petits repas et des collations à 10h, 16, 21h
- Choisir des aliments qui ont des propriétés anti-diarrhéiques : carottes cuites,
- Éviter les légumes et fruits crus et cuits, légumes secs, petits pois et légumes flatulents (choux, champignons, oignons...)
- Éviter et céréales complètes (pain, pâtes, riz …)
- Éviter les boissons glacées, gazeuses ainsi que le café.
- Eviter de consommer des plats trop riches en matière grasse ainsi que les cuissons à forte teneur en graisse (friture par exemple).
- Eviter les plats épicés irritant le colon.
- Remplacer le lait par du lait sans lactose (Matin léger de Lactel®) et éviter les fromages frais / les laitages.
- A mesure que les symptômes régressent réintroduire progressivement les légumes verts.
NAUSEES / VOMISSEMENTS
- Fractionner ses repas : manger lentement, en petites quantité et régulièrement (toutes les 2h).
- Le gingembre peut limiter les nausées et vomissement.
- Le cola dégazéifié peut aider à soulager.
- Préférer les aliments faciles à digérer (avec peu de matière grasse).
- En cas de nausées : Aérer ou manger dans une autre pièce que la cuisine. Demander à l’entourage de préparer les repas. Avoir un estomac semi lesté peut limiter les nausées. Préférer les aliments neutres en goût et tièdes (viande blanche, pâte, riz …) ainsi que les aliments frais (compote, laitage).
- En cas de vomissements : Bien s’hydrater, ne pas manger dans les 2h après un épisode.
MUCITES
- Mâcher de l’ananas pour nettoyer les muqueuses.
- Préférer des repas à texture lisse et uniforme (potage épais, purée, flan, laitage…).
- Prendre une cuillère de crème ou de mayonnaise en début de repas (pour « graisser » la bouche).
- Éviter les aliments durs (croûte de pain, aliments panés, fruits et légumes crus…).
- Eviter les aliments épicés, acidulés (agrume, pomme, tomate, raisin) et trop salés.
- L’alcool et le tabac sont à limiter.
- Les smoothies et milk-shake enrichis peuvent être une source facile d’apports.
- Recourir aux compléments alimentaires si l’alimentation per-os reste difficile.
FAUSSES ROUTES
- Utiliser de l’eau gélifiée et de l’épaississant pour les autres liquides.
- Adapter la texture des repas (soit mixée soit hachée).
- Eviter les aliments qui se désintègrent dans la bouche comme les biscottes, le riz , la semoule
- Prendre le temps nécessaire pour les repas, de petites bouchées et faire une pause entre chaque.
- Adopter une position assise et avoir la tête légèrement baissée (si le patient est alité : maintenir la tête droite et pencher légèrement la tête vers l’avant)
- Présenter la cuillère par le bas.
SOINS PALLIATIF / ANOREXIE
- Lever tous les régimes restrictifs.
- Fractionner l'alimentation : 2 à 3 collations dans la journée en plus des repas.
- Aider à la prise alimentaire
- Encourager en cas de dégoût pour la viande, poisson, oeuf la consommation de compléments alimentaires.
- Avoir recours à une nutrition parentérale ou entérale si cela est bénéfique pour le patient et savoir la stopper quand elle ne présente plus d’intérêt pour le patient.
Quand appeler la diététicienne ?
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