prise en charge globale de la neutropénie fébrile est résumée sur l’organigramme en fin de chapitre.
Fièvre et neutropénie ?
- Risque élevé d’infections pour patient suivi pour hémopathie maligne ou une tumeur solide
- Risque variable selon profondeur de la neutropénie et durée de la neutropénie.
- Risque infectieux X par 10< 500/mm3. Il est maximal quand les neutrophiles sont < 100/mm3 (agranulocytose).
- Neutropénie courte : durée attendue de la neutropénie < 7 jours (cas de la plupart des chimiothérapies utilisées pour le traitement des tumeurs solides)
- Neutropénies prolongées : durée attendue de la neutropénie > 7 jours.
Qui et Quand hospitaliser ?
- Plusieurs scores ont été élaborés pour définir le niveau de risque d’une neutropénie fébrile. Mais attention, ces scores sont indicatifs et à la moindre suspicion de septicémie, le patient doit être hospitalisé.
- Le score le plus utilisé : score de MASCC. Si score ≥ 21 : neutropénie de faible risque. Il ne permet pas d’identifier certains patients initialement classés à faible risque de complications mais présentant des comorbidites. Certaines sociétés savantes comme l’IADS recommandent d’y ajouter d’autres critères.
- En plus du risque inhérent à la neutropénie, des facteurs sociaux doivent être pris en compte.
La décision de ne pas hospitaliser un patient neutropénique fébrile doit être validée par un senior.
| SCORE DE MASCC | |
| Impact clinique de la maladie
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5 3 |
| Absence d’hypotension artérielle systolique | 5 |
| Absence de maladie pulmonaire chronique obstructive | 4 |
| Maladie tumorale ou hématologique sans antécédent d’infection fungique | 4 |
| Absence de déshydratation nécessitant une hydratation IV | 3 |
| Patient ambulatoire avant épisode infectieux | 3 |
| Age < 60 ans | 2 |
| SCORE ≥ 21: Risque FAIBLE | |
| Catégorisation des patients selon IDSA | |
| Haut risque | Bas risque |
| Patients présentant un des critères suivants | Patients présentant les critères suivants |
| Neutropénie profonde (taux de PNN < 100 cellules/mm3) supposée durer plus de 7 jours Présence d’une comorbidité dont (liste non exhaustive): Instabilité hémodynamique Mucite orale ou gastro intestinale qui interfère avec la déglutition ou entraîne une diarrhée sévère Apparition de troubles neurologique Infection vasculaire sur cathéter Infiltrat vasculaire sur cathéter Infection pulmonaire nouveau ou hypoxie, ou maladie chronique pulmonaire sous jacente Insuffisance hépatique ou insuffisance rénale | Neutropénie supposée guérir dans les 7 jours Pas de comorbidités Fonctions hépatiques rénales stables et adéquates |
| Score de MASCC < 21 | Score de MASC ≥ 21 |
| Prise en compte de facteurs sociaux
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Quel bilan réaliser ?
- A domicile : le bilan ne doit pas retarder la mise en route des antibiotiques. A domicile, le bilan minimum comprend la NFS, ionogramme, urée, créatinine, CRP (optionnelle). Des hémocultures, de réalisation parfois difficile en ville, ne doivent pas retarder la mise en route des antibiotiques
- A l’hôpital : NFP, ionogramme, urée, créatinine, bilan hépatique, CRP, PCT, Hémocultures (prélèvement unique d’une paire sur voie veineuse centrale et 1 à 2 paires sur voie vei-neuse périphérique), radio pulmonaire, ECBU …et autres en fonction des signes d’orientation
Quels germes ?
Seulement 30% des neutropénies fébriles sont documentées. 60% des infections sont dues à des cocci G+ (staphylocoques à coagulase négative, staphylocoque doré, streptocoques, entérocoques), 40% à des BGN (E. Coli le plus souvent, Entérobacter, Klebsielle, Pseudo- monas).
Quelle antibiothérapie ?
- En l’absence de signes de gravité, on peut utiliser une association Augmentin (1g 3 fois/ j) + ciflox per os ( 500 mg 2 fois/j). Une alternative est la ceftriaxone par voie IV qui est disponible en ville (Rocéphine 1 à 2g IV/j).
- En l’absence des signes de gravité et en cas d’allergie aux béta-lactamines, on propose une bithérapie par ciprofloxacine (500 mg 2 fois/j) + clindamycine (600 mg 3 fois/j).
- En présence de signes de gravité, le patient doit être hospitalisé et on propose une associa- tion béta-lactamine IV anti-pyocyanique en association avec un aminoside. En cas de suspicion d’infection à cocci G+, on proposera plutôt un glycopeptide (vancomycine ou teicoplanine). En cas de signes de choc, associer un aminoside.
- Si utilisation de vancomycine, penser au dosage de vancocynémie à H48 et à l’adaptation de dose en fonction de la fonction rénale.
Quelle durée de l’antibiothérapie ?
- En l’absence de documentation bactériologique, les antibiotiques peuvent être stoppés si les PNN > 500/mm3 (depuis 48 heures) et que l’apyrexie est obtenue depuis plus de 24 heures.
- En cas de documentation bactériologique ou clinique sévère et en fonction du site infecté, l’antibiothérapie doit être poursuivie après sortie d’aplasie.
| Allergie à la pénicilline ?
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CONDUITE À TENIR AN CAS DE FIÈVRE CHEZ LE PATIENT NEUTROPÉNIQUE
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