Dyspnée

La conduite à tenir devant une dyspnée en situation palliative est résumée dans l’organigramme en fin de chapitre.

Symptôme relativement fréquent en cancérologie :

• 4ème cause de consultation en urgence, 3ème symptôme le plus fréquemment décrit en phase palliative.
• facteur de mauvais pronostic : 31% de décès dans les 12 semaines qui suivent l’admission du malade.

Définition

• classiquement définie comme une sensation désagréable de respiration difficile, laborieuse, quoique non douloureuse au sens strict du terme, comprenant à la fois la sensation et la réaction à cette sensation.
• souvent accompagnée de réactions émotionnelles et anxieuses.

Evaluation

• Symptôme souvent mal évalué par les soignants et comme pour la douleur on dit qu’ « elle est ce que le patient dit qu’elle est. »
• Différentes échelles d’évaluation sont disponibles :
  • L’échelle analogique visuelle comme pour la douleur ou l’échelle verbale de l’OMS.
  • Le plus souvent recours à l’échelle NYHA des cardiologues, non adaptée en situation palliative

Echelle OMS 0.    Aucune gêne 1.    Essoufflement 2.    Dyspnée à l’effort 3.    Dyspnée de repos 4.    Détresse respiratoire

NYHA 1: dyspnée lors de l’effort intense, aucune limitation pour les efforts physiques habituels NYHA 2: limitation limite de la capacité d’effort, le patient est bien au repos mais les efforts habituels provoquent dyspnée. NYHA 3: Limitation évidente de la capacité d’effort: le patient est bien au repos, mais un effort minime provoque dyspnée. NYHA 4: Dyspnée gênant toute activité physique

Causes de la dyspnée en cancérologie

Evolution tumorale

• Obstruction mécanique des VAS
• Nécrose ou fistule trachéo-bronchique
• Métastases pulmonaires
• Lymphangite pulmonaire
• Compression médiastinale (syndrome cave supérieur)
• Epanchement pleural
• Epanchement péricardique
• Paralysie phrénique ou récurentielle
• Atteinte sous diaphragmatique (ascite, hépatomégalie)

Comorbidités

• BPCO
• Insuffisance cardiaque
• Pneumopathie interstitielle
• Pneumothorax
• Anxiété
• Obésité
• Maladies neuromusculaires
• Maladies vasculaires pulmonaires

Séquelles thérapeutiques

• Résection partielle ou totale du pou-mon
• Fibrose post - radique
• Péricardite post- radique
• Pneumopathie médicamenteuse ou radique
  • Bléomycine
  • Méthotrexate
  • Gemcitabine
  • Taxanes
  • Mitomycine C
  • Busulfan
  • Cyclophosphamide
  • Chlorambucil
  • Nitrosourée
  • Inhibiteurs de mTOR
  • Bronchospasme et navelbine

Complications indirectes du cancer

• Cachexie
• Anémie
• Pneumonie
• Embolie pulmonaire
• Syndromes neurologiques para-néoplasiques

Démarche diagnostique

• évaluation de la gravité de la dyspnée,
• rechercher une étiologie
• proposer lorsque cela est possible un traitement étiologique ou dans le cas contraire un traitement symptomatique.

En cancérologie, nécessité de distinguer la phase palliative initiale où la prise en charge de la dyspnée sera proche de celle d’un patient curable et la phase palliative terminale où le traitement de la dyspnée sera essentiellement symptomatique

Bilan clinique et paraclinique

• Examen clinique
  • permet d’apprécier l’intensité de la dyspnée et de rechercher une étiologie.
  • la mesure de la fréquence respiratoire essentielle pour le suivi de la tolérance des thérapeutiques mises en route pour la suite mais souvent négligée
• Bilan paraclinique
  • adapté au pronostic du malade
  • diffère selon la phase palliative initiale ou terminale
  • réalisé uniquement si cela débouche sur une thérapeutique adaptée à l’état et au pronostic du malade.
  • en première intention : saturation, NFP, créatinine, Radio pulmonaire, ECG.
  • A discuter ensuite selon le pronostic : Gaz du sang, écho cardiaque, TDM thoracique, fibroscopie pulmonaire, scintigraphie pulmonaire…

Traitement étiologique : penser à

• Des pathologies classiquement responsables de dyspnée : insuffisance cardiaque, pleurésie, BPCO, EP
• Des pathologies plus spécifiquement rencontrées en cancérologie : syndrome cave supérieur, obstruction des VAS et lymphangite carcinomateuse.

Traitement symptomatique

= associe mesures non médicamenteuses et mesures médicamenteuses (cf infra)

Importance des manoeuvres de réassurance et de soulagement

• Environnement aéré :
  • Chambre calme (limiter le nombre de personnes dans la chambre) et aérée
  • Laisser la porte ouverte
• Patient installé confortablement avec sonnette à proximité
• Passages fréquents et programmés
• Expliquer la situation au patient et à la famille et les actions mises en oeuvre
• Ecoute attentive
• Cohérence dans l’équipe concernant le projet thérapeutique
• Recours possible à l’acupuncture, l’auriculothérapie ou la sophrologie

Rôle de l’oxygénothérapie

• controversé : certains patients sont améliorés, d’autres n’en tirent aucun avantage.
• recours aux lunettes plutôt qu’au masque.
• efficacité jugée sur la clinique : l’oxygénothérapie pouvant améliorer la dyspnée sans modification de la saturation.
• arrêt en l’absence d’amélioration des symptômes.
• inconvénient : asséchement les muqueuses et peut être source d’inconfort.

Rq : la surveillance de la saturation est discutable : un patient peut être dyspnéique avec une saturation normale et inversement avoir une saturation abaissée sans être dyspnéique. Prudence chez le patient BPCO et surveillance de la capnie

Traitement médical symptomatique

• La morphine
  • Le seul médicament à avoir fait la preuve de son efficacité aussi bien par voie orale que parentérale.
  • diminue la sensibilité des centres respiratoires à l’hypoxie et à l’hypercapnie,
  • diminue la consommation en oxygène et le travail respiratoire ainsi que l’activité du centre de la toux.
  • Action antalgique et anxiolytique.
  • améliore l’insuffisance cardiaque par son action vasodilatatrice.
• La corticothérapie
  • De préférence par voie IV (rapidité d’action),
  • Action anti-tumorale, anti-oedémateuse et bronchodilatatrice.
• Les anxiolytiques
  • Pas d’action sur la dyspnée mais agissent sur l’angoisse du malade.
  • Médicament de choix : le midazolam (hypnovel®) en raison de sa demie vie courte.

Morphine et dyspnée : La durée d’action est plus faible que l’action antalgique : préférer la forme continue Patient non douloureux, naïf de morphine : débuter à 2,5 à 5 mg toutes les 4 heures, à adapter à l’efficacité – augmentation par paliers de 25% Patient déjà sous morphiniques : augmentation des doses de 25 à 50% Dyspnée terminale : 1 à 2 mg toutes les 5 à 10 minutes en bolus jusqu’à soulagement puis relais par PSE dose horaire : 30% de la dose cumulée des bolus Adapter la dose à l’efficacité clinique et au pronostic du patient. Respecter la somnolence du patient pendant les 24 premières heures. Surveiller la fréquence respiratoire et tolérer une fréquence respiratoire de 10/min. En phase palliative, en cas de suspicion de surdosage, plutôt que d’utiliser la naloxone, diminuer les doses de 50%<

Midazolam et dyspnée : ose initiale très variable selon les individus : 5 à 30 mg/24H Evaluation régulière (20 min forme IV, 1 heure en SC) Augmentation par paliers de 5 mg/ 24H Si dose > 20 mg/ 24h, paliers de 10mg/ 24h Possibilité de faire varier les doses sur le nycthémère (augmentation de 50% la nuit)

Prise en charge symptomatique de l’épanchement pleural tumoral

• les ponctions pleurales
• Si trop fréquentes, proposer au patient soit une symphyse pleurale sous thoracoscopie, soit la pose d’un drain pleural tunnelisé (Type Pleur’x®).
• PleurX
  • permet d’évacuer le liquide pleural sans douleur
  • Possibilité de le réaliser à domicile mais avec une HAD.
  • Pleurodèse spontanée constatée dans 43% des cas sous pleurX permettant le retrait du drain.

 

CONDUITE A TENIR EN CAS DE DYSPNEE

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