Les complications osseuses chez les patients atteints de métastases osseuses sont fréquentes. Elles représentent un véritable enjeu, puisqu’elles sont associées à une augmentation de la fréquence d’hospitalisation et à une diminution de la survie globale [1].
L’utilisation d’agents modificateurs de métabolisme osseux (biphosphonates, dénosumab) a montré son intérêt en réduisant de 10 à 20 % le nombre d’évènements osseux dans de multiples essais de phase 3 randomisés [2, 3]. Cependant, ces traitements sont souvent sous-prescrits et parfois pourvoyeurs d’effets indésirables significatifs [4].
Dans ce contexte, Gillespie et al ont publié dans le JCO les résultats d’un essai de phase 2 multicentrique randomisé (mené principalement au MSKCC) investiguant la radiothérapie (RT) comme traitement prophylactique des lésions osseuses secondaires asymptomatiques à haut risque d’évènement osseux [5].
Définition des lésions à haut risque :
- Lésion osseuse « bulky » (>2cm)
- Lésion osseuse intéressant la hanche, l’épaule ou les articulations sacro-iliaques
- Lésion des os longs envahissant 1/3 à 2/3 de l’épaisseur corticale
- Lésion intéressant les zones de jonctions rachidiennes (C7-Th1, Th12-L1, L5-S1)
Définition des évènements osseux :
- Fracture pathologique
- Compression médullaire
- Nécessité d’une chirurgie orthopédique
- Radiothérapie d’une lésion osseuse à visée antalgique
Les patients inclus étaient tous multimétastatiques (≥ 5 métastases), avec 1 à 5 lésions osseuses à haut risque et un PS = 0-2. Ils ont été randomisés (1 :1) entre standard of care (SOC) et SOC + RT des lésions osseuses à haut risque.
Au total : 78 patients avec 122 lésions osseuses à haut risque inclus de 2018 à 2021
Population :
- Age médian : 65 ans
- Primitifs principaux : cancers bronchiques (27%), mammaires (24%) et prostatiques (22%)
- Localisations principales des lésions à haut risque : hanche ou articulations sacro-iliaques (42%)
- Prescription d’agents modificateurs du métabolisme osseux : 50%
- Poursuite d’un traitement systémique : 90%
Radiothérapie :
- Principaux schémas utilisés : 27 Gy en 3 fractions (19 lésions) et 20 Gy en 5 fractions (15 lésions)
Critère de jugement principal : taux d’évènements osseux
- Diminution du taux d’évènements osseux dans le groupe SOC + RT (1.6% (1/62 lésions) vs 29% (14/49 lésions) ; p<0.001)
- Cette diminution persiste si on retire la RT à visée antalgique de la définition des évènements osseux (0% vs 12% ; p=0.008). Bras standard : 4 fractures pathologiques, 2 compressions médullaires.
Critères de jugement secondaires :
- Meilleure médiane de survie globale dans le bras expérimental (1.7 ans vs 1.0 ans ; p=0.018)
- Diminution du taux d’hospitalisation pour évènement osseux dans le groupe SOC + RT (0% vs 11% ; p=0.045)
- Aucune toxicité de grade 3
En pratique :
Excellents résultats pour la RT prophylactique des lésions osseuses asymptomatiques à haut risque d’évènement osseux. Les auteurs concluent d'ailleurs que cette option thérapeutique doit être considérée chez des patients sélectionnés en routine.
Prudence toutefois concernant le bénéfice en survie globale, inattendu compte-tenu du faible effectif. En effet, on ne dispose ni de la ligne de traitement systémiques pour les patients inclus ni de l’histologie extacte. Les patients n’ont donc pas été stratifiés sur ces deux facteurs confondants.
Ces données devront donc être confirmées par un essai de phase 3 randomisé prenant si possible en compte ces deux éléments.