Hypertension intra-cranienne (HTIC)

L’hypertension intra crânienne est une urgence thérapeutique en raison du risque d’engagement et de cécité.

L’HTIC peut être due :

Augmentation de la masse cérébrale (métastases ou tumeur cérébrale)
Augmentation du volume sanguin (ex : Thrombophlébite cérébrale)
Augmentation de la quantité du liquide céphalo-rachidien (hydrocéphalie sur méningite carcinomateuse)

Les signes cliniques

Céphalées : signe le plus précoce (le matin ou 2ème partie de nuit, augmentées par la toux, la position couchée)
Les vomissements « en jet »
Troubles psychiques et de conscience
Troubles visuels : diplopie par paralysie du VI (pas de valeur localisatrice), éclipses visuelles
OEdème papillaire au fond de l’oeil (parfois absent chez enfant ou après 50 ans)

Les signes d’engagement

Engagement temporal : coma par atteinte de la formation réticulée ascendante du tronc cérébral, mydriase unilatérale avec ptosis (atteinte du III homolatérale) et abolition du réflexe photomoteur, parfois associé à une hémiplégie homolatérale à la lésion (compression du pédoncule), crises de décérébration

Engagement des amygdales cérébelleuses : Céphalées occipitales avec attitude guindée de la tête et torticolis, crises toniques postérieures

Examens complémentaires

TDM cérébrale
IRM cérébrale
Ponction lombaire prudente (risque d’engagement) si scanner normal (avec recherche de cellules néoplasiques)

Traitement

Surélévation de la tête et du corps de 15-30°
Assurer une bonne ventilation (hypercapnie augmente HTIC)
Traitement anti pyrétique si fièvre
Limiter les apports à 1000 cc/24h (préférer le sérum salé isotonique)
Corticothérapie : C’est le traitement de première intention. En cas de signes de gravité, on préfèrera la forme IV 1 à 1,5 mg/kg de méthylprednisolone, en une injection matinale (voir plus en fonction de l’efficacité et de la symptomatologie). Dans le cas contraire, on privilégie la forme per os (de 0,5 mg/kg à 1 mg/kg de prednisolone, à adapter en fonction de l’efficacité et de la tolérance), avec ensuite une diminution progressive selon l’efficacité.
Diurétiques (Lasilix® : 0,5 mg/kg au PSE, Diamox® 1g/4h Flacon de 500 mg, IV voir IM, existe en cp 250 mg)
Solutés hypertoniques (cf encadré) : pas en première intention

Traitement chirurgical (lésion unique ou exceptionnelles indications de dérivation ventriculopéritonéale)

Traitement étiologique si possible

Ne pas hésiter à associer un traitement antalgique (risque d’épilepsie et majoration de l’HTIC avec les paliers 3)

Attention, en cas de métastases cérébrales : interdiction de conduire en raison du risque de convulsions

Les solutés hypertoniques sont réservés à la phase aigüe, en cas d’échec de la corticothérapie. Leur utilisation doit être limitée (effets secondaires).

Attention, à l’effet rebond à l’arrêt (moins important avec le mannitol)

Mannitol 10%-20%: Médicament réservé aux hôpitaux - surveillance diurèse = 4 à 5 fois le volume administré
Toxicité hépato rénale, risque de déshydratation intra cellulaire, effet rapide mais bref, effet rebond
Posologie : 0,25 g/kg à 1g/kg , 2 fois par jour, en perfusion courte de 20 min- Délai d’action < 15 min, durée d’action : 4 à 6 heures

Bernard Weill :

Mannitol 10% (500 cc) avec Synacthène immédiat (2 ampoules 0,25 mg), Hydrocortisone 100 mg et une ampoule de sulfate de magnésium

La dose optimale de la corticothérapie est la dose minimale efficace.
La dose et le rythme de décroissance doivent être adaptés à l’efficacité, aux signes cliniques et radiologiques.
Comment arrêter les corticoïdes :
- Diminution progressive
- Relais par hydrocortisone 30 mg per os (20 mg le matin – 10 mg à midi), conseillé si durée de la corticothérapie ≥ 2 mois)
- Test au synacthène avant arrêt à réaliser après 5 à 6 semaines d’hydrocortisone seul

Références bibliographiques :
Kallel A et al, Bull Cancer 2011; 98(4) : 371-5